Домой Статьи Эндопротезирование тазобедренного сустава у подростков

Эндопротезирование тазобедренного сустава у подростков

904
0
ПОДЕЛИТЬСЯ
 К подростковому возрасту у детей с различными заболеваниями тазобедренного сустава, под влиянием гормональных перестроек в организме и скачка роста, часто возникает срыв компенсации функции неполноценного тазобедренного сустава.  Выжидательная медицинская тактика, малоэффективное консервативное лечение и плохая социализация в обществе – набор проблем, с которыми сталкиваются эти дети на пороге взрослой жизни. 
В связи с молодым возрастом и опасностью осложнений, раннее эндопротезирование тазобедренного сустава у подростков является редкой, мало изученной и наиболее сложной частью хирургического комплекса лечения тяжелой патологии данной локализации.
Группы пациентов: 
  1. Запущенные неоперированные формы (ювенильный ревматоидный артрит)
  2. Декомпенсация после паллиативных операций (врожденный вывих бедра  — боль  и хромота после  остеотомии бедра).
  3. Осложнения после реконструктивных операций (некроз головки после  остеотомии)

Техническая сложность эндопротезирования в прямую зависит от тяжести изменений в одном или обеих частях сустава. При этом, одинаковое по тяжести костных изменений поражение впадины и проксимального отдела бедренной кости, является наиболее сложной задачей для правильного и прочного позиционирования компонентов эндопротеза. 
 
Факторы влияния на технику операции:

\"\"

Для  обеспечения у подростков надежного прогноза эндопротезирования по строгим показаниям, первейшей задачей является создание стратегии лечения, этапной тактики, как системы оправданных диагностических и рациональных  хирургических и реабилитационных методик для достижения надежных результатов лечения. 
Методика операции определяет будущее отношение протеза с костной тканью, ее метаболизм, регенерацию, продолжительность «жизни» и безболезненную функцию имплантата. 
 
Фундаментальная концепция: 
Совокупный эффект хирургической технологии, максимально сохраняющей биологически активную часть костной ткани, и биомеханическая способность эндопротеза к прочной фиксации и поддержке метаболизма и регенерации перипротезной кости, обуславливает длительность «выживания» нового сустава и степень ощущений его присутствия в течение жизни.
Виды ножек эндопротезов :
 
\"\"
Общепринятой методикой для крепления бедренного компонента протеза у взрослых является верхний, проксимальный тип фиксации с опорой на внутренний кортикальный слой костной трубки. Губчатая кость удаляется на столько, насколько это диктует форма протеза. Реже, хотя и эффективно используют ножку дистальной фиксации с зарезанием ее граней в кортикал, который должен быть качественным и прочным. После удаления ножек типа «пресс-фит» в связи с расшатыванием, образуется серьезный дефицит костной ткани, который необходимо восполнить для реимплантации нового протеза.
 
 Система эндопротеза: опции для различных анатомических ситуаций
\"\"
  • Полный вариантный ряд ножек 
  • Общность сохранной технологии 
  • Единая философия фиксации
  • Один комплект инструмента
Для детского протезирования, выбранная нами чашка Плазмакап отвечает требованиям первичной прочности и долгосрочности крепления, а также оригинальным и инновационным с 1996 года способом фиксации вкладыша без стопорного кольца, запонки или ротационных шипов. Крепление «конус в конус» дает абсолютную неподвижность вкладыша, легкость его замены и отсутствие заднего износа – все является преимуществом для раннего эндопротезирования. Пара трения «керамика-керамика» — малоизнашиваемая, а частицы износа биологически инертны и не вызывают асептического воспаления тканей и расшатывания протеза.
 
\"\" 
  • Фиксация «пресс-фит» с/без винтов
  • Простое крепление вкладыша конусом
  • Абсолютная неподвижность вкладыша
  • Нет заднего износа вкладыша 
  • Простая замена вкладыша
  • Керамическая пара трения:            
                самый минимальный износ    
                нет образования ионов, гранулемы и воспаления
На основе глобальной концепции имплантации, выбранной эндопротезной системы, нами разработана методика подходов к различным фазам подготовки к операции, как в отношении показаний, так и тактики всего комплекса этапного лечения. 
В связи с многокомпонентными  изменениями в ортопедическом статусе детей и необходимостью анализа всех этапов тактики, разработана «Карта плана лечения». Учет данных исследований, динамика и изменения тактики, полностью учитываются в данной карте до 18 лет – передачи ребенка во взрослую сеть. Таким образом, выполняется мониторинг состояния эндопротеза и тканей, динамики ростового укорочения нижней конечности и адаптационно-приспособительных механизмов. 

\"\"

План и прогноз лечения
  • Общий план и тактика
  • Психо-физическое состояние
  • Прогноз ростового укорочения
  • Прогноз фиксации протеза
  • Прогноз остаточного укорочения
  • Прогноз результата лечения
  • Мониторинг пациента до 18 лет
Разработан пакет первичной документации в соответствии с требованиями к высокотехнологичным операциям.
 
Пакет документации
(формализованные бланки)
  1. Ортопедический статус
  2. «Карта Плана Лечения» (КПЛ)
  3. Категории технической сложности э/протезирования (КСО)
  4. Предоперационный эпикриз
  5. Согласие пациента на операцию
  6. Протокол операции эндопротезирования 
  7. Выписной эпикриз
  8. Рекомендации по поведению и поддерживающему лечению
  • Формализованная документация – удобство, полнота и точность сведений о всем лечебном процессе.
Тактика показаний и начала компенсации остаточного и ростового укорочения конечности после эндопротезирования представлена в виде схемы.
 

\"\"

Есть зависимость этой тактики от технических сложностей операции эндопротезирования: от одномоментного протезирования или с предварительным низведением бедра при его вывихе, от одномоментной остеотомии угла деформации с эндопротезированием или с разделением этих двух операций на отдельные этапы. Мы выделяем дистракционное удлинение (1) раннее, (2) отсроченное и (3) позднее в зависимости от величины укорочения и других причин. От тактики удлинения конечности на фоне нагрузочных перестроечных и интеграционных процессов кости вокруг эндопротеза, зависят общие сроки завершения лечения.
Выбор опции протеза при различной геометрии канала и категории технической сложности эндопротезирования
 \"\"
     В зависимости от формы канала, используем ножки стандартной, диспластической или сверхмалой формы, в том числе при цилиндрической форме. 
 
(Категории технической сложности операции эндопротезирования – КСО).
 
       Еще по опыту нашей работы по эндопротезированию у взрослых, мы распределили операции по технической сложности эндопротезирования на 4 категории на основе 5 клинико-рентгенологических признаков. Тогда это было требованием страховых компаний. В нашей работе категории сложности охватывают объем и трудность хирургической процедуры, выбор типа имплантата, степень фиксации, соответствие ограниченным габаритам детской кости, пространственную позицию протеза и т.д. 
5 критериев оценки:
  1. предшествующие операции/металлоконструкции 
  2. конгруентность сустава/относительное укорочение 
  3. (впадина/бедро) – качество/дефект костных структур 
  4. объем движений/ригидность 
  5. патологическая установка/анкилоз 
Особенности планирования ножки Биконтакт
 
Особенности предоперационного планирования ножки Биконтакт: при наложении шаблона нужной модели и типа-размера, должен оставаться зазор протеза с внутренним кортикальным слоем. Импакция губчатой кости позволяет устанавливать протез в нейтральной позиции при небольших углах деформации бедра в области ложа протеза.
 
\"\" 
 Разные типы деформаций бедренной кости рассчитаны нами для возможности прямой имплантации или с предварительной остеотомией. Все угловые деформации разделены на низкие (подвертельные) и высокие (межвертельные) с дифференцированием по величине угла деформации, но в привязке к прямой конусной форме бедренных компонентов Биконтакт. Знание величины осевой деформации в области ложа ножки имеет относительное значение. Главным является позиционирование ножки на основании шаблонов планирования. Первичная ножка, благодаря своей относительной длине, но в особенности длинная ревизионная ножка Биконтакт и их общий дизайн с анкерными дугами, могут обеспечить высокую ротационную стабильность, необходимую для фиксации места остеотомии. Мы специально не останавливаемся здесь на этом вопросе, так как это большая тема, требующая отдельного сообщения. Тактика с остеотомиями выполнялась нами у взрослых, в отношении детей она еще не использовалась, но компьютерные расчеты позиции шаблонов бедренных компонентов нами изучены. 
Пример тактики эндопротезирования
     Эталонным исследованием, подготовки и тактики лечения представлен случай с ребенком 15 лет с МЭД, которому имплантирован протез ножки типа SD с костной пластикой крыши с керамической парой трения и ранним типом удлинения в связи с остаточным укорочением 3см. 
Диагноз: Спондилоэпифизарная дисплазия , кокса артроз справа 3 степени. Укорочение правой нижней конечности на 7 см. Вальгусная деформация в области правого коленного сустава.  Левосторонний поясничный сколиоз 2 степени.
\"\"
Заключение. 
  1. Показания, тактику и прогноз результата РЭ и всего комплекса лечения необходимо осуществлять на основе плана всех этапов восстановления опорно-двигательной функции до 18 лет.
  2. Методика сохранения губчатой кости и фиксации протеза с биомеханическим распределением нагрузки является резонным требованием раннего эндопротезирования.
  3. Диапазон стабильной фиксации ножки протеза при угловых деформациях бедренной кости должен быть максимально широким для снижения показаний к реостеотомии.
  4. Концентрация детей для эндопротезирования в крупных центрах обеспечит быстрое освоение навыков оперирования и репродукцию результатов лечения. 
ПОДЕЛИТЬСЯ
Предыдущая статьяКривошея
Следующая статьяБолезнь Пертеса

Оставить комментарий

detiua