Эндопротезирование тазобедренного сустава у подростков

 К подростковому возрасту у детей с различными заболеваниями тазобедренного сустава, под влиянием гормональных перестроек в организме и скачка роста, часто возникает срыв компенсации функции неполноценного тазобедренного сустава.  Выжидательная медицинская тактика, малоэффективное консервативное лечение и плохая социализация в обществе – набор проблем, с которыми сталкиваются эти дети на пороге взрослой жизни. 

В связи с молодым возрастом и опасностью осложнений, раннее эндопротезирование тазобедренного сустава у подростков является редкой, мало изученной и наиболее сложной частью хирургического комплекса лечения тяжелой патологии данной локализации.

Группы пациентов: 

1. Запущенные неоперированные формы (ювенильный ревматоидный артрит)
2. Декомпенсация после паллиативных операций (врожденный вывих бедра  — боль  и хромота после  остеотомии бедра).
3. Осложнения после реконструктивных операций (некроз головки после  остеотомии)

Техническая сложность эндопротезирования в прямую зависит от тяжести изменений в одном или обеих частях сустава. При этом, одинаковое по тяжести костных изменений поражение впадины и проксимального отдела бедренной кости, является наиболее сложной задачей для правильного и прочного позиционирования компонентов эндопротеза. 

 

Факторы влияния на технику операции:

Для  обеспечения у подростков надежного прогноза эндопротезирования по строгим показаниям, первейшей задачей является создание стратегии лечения, этапной тактики, как системы оправданных диагностических и рациональных  хирургических и реабилитационных методик для достижения надежных результатов лечения. 

Методика операции определяет будущее отношение протеза с костной тканью, ее метаболизм, регенерацию, продолжительность «жизни» и безболезненную функцию имплантата. 

 

Фундаментальная концепция: 

Совокупный эффект хирургической технологии, максимально сохраняющей биологически активную часть костной ткани, и биомеханическая способность эндопротеза к прочной фиксации и поддержке метаболизма и регенерации перипротезной кости, обуславливает длительность «выживания» нового сустава и степень ощущений его присутствия в течение жизни.

Виды ножек эндопротезов :

 

Общепринятой методикой для крепления бедренного компонента протеза у взрослых является верхний, проксимальный тип фиксации с опорой на внутренний кортикальный слой костной трубки. Губчатая кость удаляется на столько, насколько это диктует форма протеза. Реже, хотя и эффективно используют ножку дистальной фиксации с зарезанием ее граней в кортикал, который должен быть качественным и прочным. После удаления ножек типа «пресс-фит» в связи с расшатыванием, образуется серьезный дефицит костной ткани, который необходимо восполнить для реимплантации нового протеза.

 

 Система эндопротеза: опции для различных анатомических ситуаций

• Полный вариантный ряд ножек 
• Общность сохранной технологии 
• Единая философия фиксации
• Один комплект инструмента

Для детского протезирования, выбранная нами чашка Плазмакап отвечает требованиям первичной прочности и долгосрочности крепления, а также оригинальным и инновационным с 1996 года способом фиксации вкладыша без стопорного кольца, запонки или ротационных шипов. Крепление «конус в конус» дает абсолютную неподвижность вкладыша, легкость его замены и отсутствие заднего износа – все является преимуществом для раннего эндопротезирования. Пара трения «керамика-керамика» — малоизнашиваемая, а частицы износа биологически инертны и не вызывают асептического воспаления тканей и расшатывания протеза.

 

 

• Фиксация «пресс-фит» с/без винтов
• Простое крепление вкладыша конусом
• Абсолютная неподвижность вкладыша
• Нет заднего износа вкладыша 
• Простая замена вкладыша
• Керамическая пара трения:            

                самый минимальный износ    

                нет образования ионов, гранулемы и воспаления

На основе глобальной концепции имплантации, выбранной эндопротезной системы, нами разработана методика подходов к различным фазам подготовки к операции, как в отношении показаний, так и тактики всего комплекса этапного лечения. 

В связи с многокомпонентными  изменениями в ортопедическом статусе детей и необходимостью анализа всех этапов тактики, разработана «Карта плана лечения». Учет данных исследований, динамика и изменения тактики, полностью учитываются в данной карте до 18 лет – передачи ребенка во взрослую сеть. Таким образом, выполняется мониторинг состояния эндопротеза и тканей, динамики ростового укорочения нижней конечности и адаптационно-приспособительных механизмов. 

План и прогноз лечения

• Общий план и тактика
• Психо-физическое состояние
• Прогноз ростового укорочения
• Прогноз фиксации протеза
• Прогноз остаточного укорочения
• Прогноз результата лечения
• Мониторинг пациента до 18 лет

Разработан пакет первичной документации в соответствии с требованиями к высокотехнологичным операциям.

 

 

Есть зависимость этой тактики от технических сложностей операции эндопротезирования: от одномоментного протезирования или с предварительным низведением бедра при его вывихе, от одномоментной остеотомии угла деформации с эндопротезированием или с разделением этих двух операций на отдельные этапы. Мы выделяем дистракционное удлинение (1) раннее, (2) отсроченное и (3) позднее в зависимости от величины укорочения и других причин. От тактики удлинения конечности на фоне нагрузочных перестроечных и интеграционных процессов кости вокруг эндопротеза, зависят общие сроки завершения лечения.

Выбор опции протеза при различной геометрии канала и категории технической сложности эндопротезирования

 

     В зависимости от формы канала, используем ножки стандартной, диспластической или сверхмалой формы, в том числе при цилиндрической форме. 

 

(Категории технической сложности операции эндопротезирования – КСО).

 

       Еще по опыту нашей работы по эндопротезированию у взрослых, мы распределили операции по технической сложности эндопротезирования на 4 категории на основе 5 клинико-рентгенологических признаков. Тогда это было требованием страховых компаний. В нашей работе категории сложности охватывают объем и трудность хирургической процедуры, выбор типа имплантата, степень фиксации, соответствие ограниченным габаритам детской кости, пространственную позицию протеза и т.д. 

5 критериев оценки:

1. предшествующие операции/металлоконструкции 
2. конгруентность сустава/относительное укорочение 
3. (впадина/бедро) – качество/дефект костных структур 
4. объем движений/ригидность 
5. патологическая установка/анкилоз 

Особенности планирования ножки Биконтакт

 

Особенности предоперационного планирования ножки Биконтакт: при наложении шаблона нужной модели и типа-размера, должен оставаться зазор протеза с внутренним кортикальным слоем. Импакция губчатой кости позволяет устанавливать протез в нейтральной позиции при небольших углах деформации бедра в области ложа протеза.

 

 

 Разные типы деформаций бедренной кости рассчитаны нами для возможности прямой имплантации или с предварительной остеотомией. Все угловые деформации разделены на низкие (подвертельные) и высокие (межвертельные) с дифференцированием по величине угла деформации, но в привязке к прямой конусной форме бедренных компонентов Биконтакт. Знание величины осевой деформации в области ложа ножки имеет относительное значение. Главным является позиционирование ножки на основании шаблонов планирования. Первичная ножка, благодаря своей относительной длине, но в особенности длинная ревизионная ножка Биконтакт и их общий дизайн с анкерными дугами, могут обеспечить высокую ротационную стабильность, необходимую для фиксации места остеотомии. Мы специально не останавливаемся здесь на этом вопросе, так как это большая тема, требующая отдельного сообщения. Тактика с остеотомиями выполнялась нами у взрослых, в отношении детей она еще не использовалась, но компьютерные расчеты позиции шаблонов бедренных компонентов нами изучены. 

Пример тактики эндопротезирования

     Эталонным исследованием, подготовки и тактики лечения представлен случай с ребенком 15 лет с МЭД, которому имплантирован протез ножки типа SD с костной пластикой крыши с керамической парой трения и ранним типом удлинения в связи с остаточным укорочением 3см. 

Диагноз: Спондилоэпифизарная дисплазия , кокса артроз справа 3 степени. Укорочение правой нижней конечности на 7 см. Вальгусная деформация в области правого коленного сустава.  Левосторонний поясничный сколиоз 2 степени.

Заключение. 

1. Показания, тактику и прогноз результата РЭ и всего комплекса лечения необходимо осуществлять на основе плана всех этапов восстановления опорно-двигательной функции до 18 лет.
2. Методика сохранения губчатой кости и фиксации протеза с биомеханическим распределением нагрузки является резонным требованием раннего эндопротезирования.
3. Диапазон стабильной фиксации ножки протеза при угловых деформациях бедренной кости должен быть максимально широким для снижения показаний к реостеотомии.
4. Концентрация детей для эндопротезирования в крупных центрах обеспечит быстрое освоение навыков оперирования и репродукцию результатов лечения.