1-й этап (начальный) — 20 мин с высоким газотоком (> 4,0 л/мин, HFA):
• 10-минутная денитрогенизация (100% О2 + галогенсодержащий анестетик),
• 10-минутная ингаляция смеси (N2O/O2 + галогенсодержащий анестетик),
• интубация трахеи (трубка с манжеткой) или введение ларингеальной маски. 2-й этап — снижение газотока до 0,5 л/мин (MFA) или 1,0 л/мин (LFA).
В момент снижения газотока необходимо:
• провести коррекцию потоков О2 и N2O/О2 по ротаметрам с поправкой на величину потребления О2 (V02, схема представлена в таблицах),
• увеличить концентрацию галогенсодержащего анестетика на испарителе,
• если PinCO2 > 6 мм Hg — заменить адсорбент.
По окончании операции: отключить подачу анестетиков, затем — 100% О2 > 4,0 л/мин (HFA).
Дозирование О2 и N2O при MFA/LFA по электронным ротаметрам
| Желаемое соотношение N2O/О2 в контуре | Процентная концентрация О2 на электронном ротаметре наркозного аппарата | |
| HFA | MFAA.FA | |
| 1:1
| 50,0%
| 50,0% + (mT > 0,40)
|
| 2:1 | 33,3% | 33.3% + (mT > 0,54) |
mT — масса тела ребенка; 0,40 и 0,54 — константы из расчета VO2 = 4 мл/кг/мин
Дозирование О2 и N20 при LFA по механическим ротаметрам
| Желаемое соотношение N2O/О2 в контуре | Потоки О2 и N20 по ротаметрам наркозного аппарата | ||
| HFA, л/мин | LFA, мл/мин | MFA, мл/мин | |
| 1:1 | N2O 2,0 О2 2,0 | N2O 500 — (mT х 2,0) О2 500 + (mT х 2,0) | N2O 250-(mT х 2,0) О2 250 + (mT х 2,0) |
| 2:1 | N2O 2,7 О2 1,3 | N2O 666 — (mT х 2,7) О2 333 + (mT х 2,7) | N2O 333 — (mT х 2,7) О2 167 + (mT х 2,7) |
mT — масса тела ребенка; 2,0 и 2,7 — константы из расчета VO2= 4 мл/кг/мин. Коэффициенты 0.40, 0.54, 2.0 и 2.7 зарегистрированы Российским Агентством по патентам и товарным знакам.
Пример: у 20-кг ребенка планируется проведение LFA с соотношением N2O/O2 2:1.
Желаемое соотношение N2O/О2 2:1 в контуре не изменится, если в момент снижения газотока до 1,0 л/мин провести коррекцию потоков О2 и N2O по ротаметрам с поправкой на VO2. Если используются электронные дозирующие устройства, то на наркозном аппарате следует установить газоток 1,0 л/мин с процентной концентрацией О2 33,3% + (20 кг х 0,54) = 44%.
При работе с механическими ротаметрами следует выбрать следующие параметры: поток О2 — 333 + (20 кг х 2,7) = 390 мл/мин, поток N2O = 666 — (20 кт х 2,7) = 610 мл/мин.
Миорелаксация у детей
| Препарат | Дозировка, внутривенно | |
| для интубации трахеи, мг/кг | для поддержания миоплегии, мг/кг/ч | |
| Сукцинилхолин (листенон) 2% | 1,5-2,0 ультракороткого действия (5 мин) | — |
| Мивакуриум (мивакрон) 0,2% | 0,2 короткого действия (7-10 мин) | 7-9 |
| Атракуриум (тракриум) 1% | 0,5-0,6 средней продолжительности действия (30-35 мин) | 0,5-0,6 |
| Цисатракуриум (юшбекс)0,2% | 0,12-0,15 средней продолжительности действия (30-35 мин) | 0,12-0,15 |
| Рокурониум (эсмерон) 1% | 0,6 длительного действия (40 мин) | 0,3-0.6 |
| Векурониум (норкурон) 0,2% | 0,08 длительного действия (40 мин) | 0,02-0,03 |
| Пипекурониум (ардуан) 0,2% | 0,08 длительного действия (40 мин) | 0,02-0,03 |
| Панкурониум (павулон) 0,2% | 0,08 длительного действия (40 мин) | 0,02-0,03 |
Анальгезия во время операции у детей
| Препарат | Дозировка, комментарии |
| Фентанил 0,005% (50 мкг/мл) | Операции малой и средней травматичности: 3-10 мкг/кг/ч в/в, при таких дозах возможен перевод на самостоятельное дыхание по окончании операции. Травматичные операции: 10-30 мкг/кг/ч в/в, такие дозы подразумевают ИВЛ в послеоперационном периоде. Центральная анальгезия: 30-50 мкг/кг/ч в/в с последующей ИВЛ. Интубация трахеи: 2-3 мкг/кг в/в. Апноэтическая доза: 3 мкг/кг в/в. Новорожденные: 5-25 мкг/кг/ч в/в с последующей ИВЛ. |
| Промедол 1%,2% | Операции малой и средней травматичности: 0,5-1 мг/кг/ч в/в, при таких дозах возможен перевод на самостоятельное дыхание по окончании операции. Травматичные операции: 2-3 мг/кг/ч в/в, такие дозы подразумевают ИВЛ в послеоперационном периоде. Центральная анальгезия: 5 мг/кг/ч в/в с последующей ИВЛ. Интубация трахеи: 0,5-0,6 мг/кг в/в. Новорожденные: 2-5 мг/кг/ч в/в с последующей ИВЛ. Синхронизация с ИВЛ: 1-3 мг/кг/сутки в/в. |
| Морфин 1% | Операции малой и средней травматичности: 0,05-0,2 мг/кг/ч в/в, при таких дозах возможен перевод на самостоятельное дыхание по окончании операции. Травматичные операции: 0,2-0,3 мг/кг/ч в/в, такие дозы подразумевают ИВЛ в послеоперационном периоде. Центральная анальгезия: 0,3 мг/кг/ч в/в с последующей ИВЛ. Интубация трахеи: 0,05-0,1 мг/кг в/в. Синхронизация с ИВЛ: 0,02-0,04 мг/кг/ч в/в. |
Устранение остаточной кураризации у детей
К декураризации приступают только при первых попытках самостоятельного дыхания! Антидотов деполяризующих миорелаксантов (сукцинилхолин) не существует.
| Препарат | Дозировка, в/в медленно | Комментарии |
| Неостигмин (прозерин) 0,05% | 0,03-0,05 мг/кг | только вместе с атропином 0,01 мг/кг в/в |
Ларингеальная маска (ЛМ)
Установку ларингеальной маски у детей следует осуществлять только по достижении хирургической стадии наркоза, когда исчезают гортанный и глоточный рефлексы. Ларингеальную маску необходимо удалять на операционном столе в состоянии медикаментозного сна, когда защитные рефлексы еще не восстановились, при наличии у ребенка адекватного самостоятельного дыхания. Не следует переводить ребенка с установленной ЛМ в отделение: имеется потенциальная опасность обструкции дыхательных путей вследствие ларингоспазма или случайного смещения ларингеальной маски.
| Размер ЛМ | №1 | №2 | №2,5 | №3 | №4 | №5 |
| Масса тела ребенка, кг | <6,5 | 6,5-20 | 20-30 | 30-50 | 50-90 | > 90 |
| Внутренний диаметр трубки, мм | 5,3 | 7,0 | 8,4 | 10 | 10 | 11,5 |
| Длина трубки, см | 10 | 11,5 | 12,5 | 19 | 19 | 20 |
| Объем для раздувания манжетки, мл | 2-5 | 7-10 | 14 | 15-20 | 25-30 | 35-40 |
Интубация трахеи
Отличия дыхательных путей ребенка от взрослого:
1. Гортань расположена выше по отношению к шее. У недоношенных детей она расположена на уровне СЗ, у доношенных — между СЗ — С4, в подростковом возрасте — между С4 — С5. Следовательно, несколько другим должен быть угол наклона клинка ларингоскопа. Этим отчасти объясняется то, что при ларингоскопии у маленьких детей предпочтительнее прямые клинки.
2. Язык у маленького ребенка по отношению к ротоглотке больше. Обструкция дыхательных путей может возникать вследствие большого языка и узкого пространства между языком и небом. Следовательно, положение языка труднее контролировать клинком ларингоскопа при интубации трахеи.
3. Надгортанник у ребенка короткий, неправильной формы, он образует угол с осью трахеи, в то время как надгортанник взрослого широкий и направлен параллельно оси трахеи. Вот почему надгортанник ребенка труднее захватить клинком ларингоскопа.
Выбор эндотрахеальной трубки
| Возраст | Вес (кг) | Внутренний диаметр, мм | Внешний диаметр, мм* | На уровне губы, см | На уровне носа, см | Катетер для аспирации FG |
| Новорожденный | < 0,7 | 2,0 | 2,9 | 5,0 | 6 | 6 |
| Новорожденный | < 1 | 2,5 + | 3,6 | 5,5 | 7 | 6 |
| Новорожденный | 2,0 | 3,0 + | 4,3 | 6 | 7,5 | 7 |
| Новорожденный | 3,0 | 3,0 + | 4,3 | 8,5 | 10,5 | 7 |
| Новорожденный | 3,5 | 3,5 + | 4,9 | 9 | 11 | 8 |
| 6 месяцев | 6,0 | 3,5 | 4,9 | 10 | 12 | 8 |
| 1 год | 10 | 4,0 | 5,6 | 11 | 14 | 8 |
| 2 года | 12 | 4,5 | 6,2 | 12 | 15 | 8 |
| 3 года | 14 | 4,5 | 6,2 | 13 | 16 | 8 |
| 4 года | 16 | 5,0 | 6,9 | 14 | 17 | 10 |
| 6 лет | 20 | 5,5 | 7,5 | 15 | 19 | 10 |
| 8 лет | 24 | 6,0 | 8,2 | 16 | 20 | 10 |
| 10 лет | 30 | 6,5 | 8,9 | 17 | 21 | 12 |
| 12 лет | 38 | 7,0 | 9,5 | 18 | 22 | 12 |
| И лет | 50 | 7,5 | 10,2 | 19 | 23 | 12 |
| Взрослый | 60 | 8,0 | 10,8 | 20 | 24 | 12 |
| Взрослый | 70 | 9,0 | 12,1 | 21 | 25 | 12 |
* Внешний диаметр трубки Mallickrodt
*Эндотрахеальная трубка (ЭТТ): < 1 кг — 2,5мм; от 1 до 3,5 кг — 3,0 мм; > 3.5 кг — 35 мл
ЭЭТ: размер мм = 4 + возраст / 4; длина в см на уровне губы = 12 + возраст / 2 длина в см на уровне носа = 15 + возраст / 2
Некоторые показатели легочной вентиляции и механики дыхания у детей и взрослых
| Возраст | ЧД (в мин) | Tin:Tex | ДО (мл) | МОД (л/мин) | Объем мертвого пространства (мл) |
| Новорожденные | 40-60 | 1:1,5 | 20 | 0.6-0.9 | 6 |
| Грудные дети | 30 | 1:2 | 50 | 1.5 | 20 |
| 2-6 лет | 25 | 1:2 | 100 | 2.5 | 30 |
| Взрослые | 16 | 1:2 | 500 | 8 | 150 |
Критерии выбора ИВЛ при анестезии:
1. Необходимость применения миорелаксантов при полостных операциях.
2. Порочные положения на операционном столе (при этом следует иметь в виду, что многие пациенты без ожирения в положении на животе могут дышать хорошо, если для грудной клетки в верхней части брюшной стенки создана возможность свободного движения.
3. Профилактика гиперкапнии во время операции, при которых важным условием является поддержание оптимального уровня в/черепного или в/глазного давления.
4. Дети до двух лет во время длительных операций.
5. Деформация грудной клетки, безоговорочно требующая адекватной вентиляции легких.
6. Нейромышечные заболевания.