Хирургические методы лечения ДЦП
Одним из дополнительных средств лечения ДЦП являются хирургические методы. Наиболее распространенные из них – ортопедические вмешательства, направленные на устранение укорачивания мышц и костных деформаций. Цель этих операции у ребенка с потенциалом к ходьбе – улучшение возможностей передвижения. Для детей, у которых нет перспективы самостоятельной ходьбы, целью оперативного вмешательства может быть улучшение возможности сидеть, облегчение выполнения гигиеничных функций, а также, в ряде случаев, устранение болевых синдромов.
Наиболее распространены операции, направленные на коррекцию сколиоза, дислокации тазобедренных суставов, удлинение или перенос сухожилий, снижение дисбаланса спастических мышц, а также остеотомия с целью исправления неправильного положения конечности.
На сегодня ученые еще не выработали единую точку зрения на оптимальное время проведения хирургического лечения. Согласно существующим рекомендациям, при решении вопроса целесообразности проведения операции необходимо учитывать степень зрелости нервной системы, наличие потенциала к развитию самостоятельной ходьбы, а также скорость развития и прогрессирование деформаций.Эффективность проведения хирургических вмешательств – актуальный сегодня вопрос. В рамках научной программы по оценке эффективности разных методов лечения, которую проводит Американская академия церебральных параличей, был проведен глубокий анализ существующих публикаций по применению аддуктотомии для профилактики подвывиха тазобедренного сустава при ДЦП. Обзор литературы показал, что рентгенологические улучшение после проведения аддуктотомии при подвывихах тазобедренных суставов отмечались лишь в 168 случаях с 530. Эти же ученые показали, что сегодня нет ни одного достоверного исследования, убедительно доказывающего улучшение качества жизни пациентов с церебральным параличом после проведения аддуктотомии, т.е. уменьшение болевого синдрома, улучшение гигиены тазовых органов, увеличение объема движений в тазобедренных суставах, улучшение сидения и уменьшение перекоса таза.
В последнее время, наряду с использованием традиционных нейро-ортопедических подходов, характеризующихся работой хирурга непосредственно на спазмированных мышцах и сухожилиях, деформированных или недоразвитых суставах, в западных странах применяются методы функциональной нейрохирургии.
Одним из таких методов является селективная дорзальная ризотомия. При этом после ламинектомии (разреза дуги позвонка, что дает доступ к спинному мозгу) проводится хирургическое перерезание 70-90% чувствительных задних корешков поясничного отдела (L2-S1) в месте их ответвления от спинного мозга. У некоторых пациентов с ДЦП это вмешательство помогает снизить спастику мышц и улучшить способность сидеть, стоять или ходить. Для этой операции необходим тщательный отбор пациентов, ведь мышечная слабость, возникающая после операции, может существенно снизить уровень функциональной независимости пациента.
Другим методом нейрохирургического вмешательства при ДЦП являются методы долговременного введения в спинномозговой канал (интратекально) препарата Баклофен. Этот препарат – производное от гамма-аминомасляной кислоты. Механизм его действия заключается в пресинаптическом выделении возбудимого трансмиттера афферентными волокнами.
Баклофен вводится в подоболочковое пространство спинного мозга с помощью инфузионной системы, включающей насос, который вживляется в подкожную клетчатку передней брюшной стенки, и катетер, введенный в спинномозговой канал ниже конуса спинного мозга. Насос обеспечивает беспрерывную подачу препарата в спинномозговую жидкость. Резервуар насоса пополняется каждые 3 месяца с помощью инъекции. Данная методика обеспечивает целый ряд преимуществ для больного: Баклофен поступает непосредственно на место действия через спинномозговую жидкость, а кроме того, поддерживается стойкая концентрация препарата в спинномозговой жидкости по сравнению со сменным уровнем при его оральном приеме.
При этом многие исследователи считают, что методы интратекального введения Баклофена и селективной дорзальной ризотомии малоэффективны при наличии у больного фиксированных деформаций конечностей, а максимально эффективны – при нефиксированных рефлекторных контрактурах, возникающих в вертикальном положении тела больного и обусловленных спастичностью мышц и их силовым дисбалансом.
Широкий спектр существующих методов хирургического лечения ДЦП требует дальнейшего тщательного изучения с целью разработки детальных показаний и противопоказаний к их применению пациентами различных возрастных групп с различными клиническими формами ДЦП.