Сколиоз (сколиотическая болезнь) — боковое искривление позвоночника с обязательной ротацией (поворотом) тел позвонков, характерной особенностью которого является прогрессирование, связанное с возрастом и ростом ребенка. Истинный сколиоз даже в начальной стадии развития характеризуется деформацией позвоночника, которая сохраняется независимо от нагрузки и положения больного. Для дифференцированной диагностики с нарушениями осанки необходимо выплнять рентгенологическое исследование. Различают следующие формы сколиоза в зависимости от его этиологии и патогенеза: врожденный (в том числе диспластический), неврогенный, статистический и идиопатический.
Врожденный сколиоз обусловлен деформацией, которая развилась на почве изменений в костном скелете позвоночника: сращение ребер с одной стороны, добавочные ребра и полупозвонки, синостоз остистых отростков, дефекты дужек, дисплазия пояснично-крестцового отдела; диспластический сколиоз — развивается в результате аномалий развития позвонков (спондилолиз, незаращение дужек позвонков, односторонняя сакрализация и люмбализация). Общность врожденного происхождения заставляет объединить оба понятия по этиологии в одну форму врожденного сколиоза.Неврогенный сколиоз в основном возникает в результате перенесенного полиомиелита и причиной его является нарушение равновесия со стороны мышц спины и косых мышц живота. К группе неврогенных относят также сколиоз на почве миопа-тии, сирингомиелии, нейрофиброматоза, спастических параличей и др. Статический сколиоз чаще всего возникает вследствие поражения сустава нижней конечности (анкилоз, врожденный вывих бедра и др.), сопровождающегося ее укорочением с последующим стойким изменением позвоночника.
Идиопатический сколиоз — наиболее распространенная формa, однако происхождение ее до настоящего времени окончательно неясно. Однако особенности ряда биохимических процессов позволили признать, что в основе идиопатической формы сколиоза лежит гормональное начало. Большинство авторов отмечают нарушение нервно-мышечного равновесия или какие-либо нейродистрофические процессы (особенно в мышечной ткани) врожденного характера. Поэтому вполне понятна тенденция некоторых ортопедов отнести в ряде случаев идиопатический сколиоз в раздел диспластических и врожденных сколиозов.
Диагностика сколиоза. Распознавание сколиоза чрезвычайно важно в ранние сроки его развития, так как только вовремя начатое лечение может предупредить прогрессирование искривления. Важно, в каком возрасте была замечена деформация позвоночника, как она прогрессировала. Наследственность – существует форма семейного сколиоза.
У больных сколиозом определяется перекос таза, боковое отклонение туловища и боковое искривление позвоночника. При наличии сколиоза одно плечо выше другого, что легко определить по уровню расположения лопаток и ключиц. Лопатка на вогнутой стороне искривления расположена ближе к остистым отросткам, чем на выпуклой. Расстояние от верхушки остистого отростка VII шейного позвонка до угла лопатки меньше на выпуклой стороне искривления, чем на вогнутой. При потягивании за голову устанавливается степень стабильности деформации. В положении больного лежа на спине исследуют функциональное состояние мышц живота, косых мышц туловища, лежа на животе — степень коррекции первичных и компенсаторных дуг искривления. Рентгенографию обязательно производить в двух проекциях в положении лежа и стоя. По профильному снимку можно определить наличие костных аномалий развития позвоночника. Тяжесть сколиоза характеризуется степенью изменений, причем одни ортопеды устанавливали ее по клинической картине и тяжести искривления, а другие — придерживались определения степени в зависимости от величины угла основного искривления, ориентируясь по рентгенограммам. Классификации сколиоза по В. Д. Чаклину: I степень характеризуется боковым отклонением до 10° и начальной .степени торсией, выявляемой рентгенологически; II степень проявляется торсией, наличием компенсаторных дуг. Клинически определяется мышечный валик и небольшой реберный горб, обусловленные торсией позвонков, боковое отклонение 11 – 24 градуса; III степень — более выраженная деформация с боковым отклонением в пределах 25—40 ° и наличием большого реберного горба. Рентгенологически на вершине искривления определяются позвонки и клиновидные формы; IV степень — грубая деформация туловища, характеризующаяся кифосколиозом грудного отдела позвоночника, выраженным реберным горбом, деформацией таза, отклонением туловища. Угол основного искривления более 41°. Из многочисленных способов определения угла искривления наибольшее распространение получил метод Кобба, основанный на определении угла, образованного конечными позвонками дуги искривления. На рентгенограмме в прямой проекции у основания нейтральных позвонков проводят две линии, параллельные межпозвонковой щели. К проведенным линиям опускают перпендикуляр. Образованный на месте перпендикуляров угол составляет величину в градусах. При малых искривлениях определяют дополнительный угол между перпендикулярами к этим линиям. При необходимости выполняется компьютерная томография (КТ).
Рентгенограмма и КТ больной 15 лет с диагнозом: идиопатический сколиоз 4 степени (угол Кобба 136 градусов)
У больных с врожденным сколиозом отмечаются изменения сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Если сколиоз образуется в грудном отделе, деформированные позвонки увлекают за собой прикрепленные к ним ребра, вследствие чего наступает деформация грудной клетки с развитием реберного горба. Внимание ортопеда при лечении сколиоза должно быть направлено на определение и исправление основного искривления, что представляет главную задачу. Чем дольше существует сколиоз, тем он становится стабильнее, фиксированнее и тем труднее устранить деформацию.
Наиболее простыми методами определения стабильности деформации являются: 1) разметка остистых отростков, после чего наклоняют больного в разные стороны (вправо и влево); 2) вытяжение позвоночника за голову; 3) укладка больного на бок (на вогнутую сторону); 4) давление руками на выпуклую сторону; 5) рентгенография: а) сравнение снимков, произведенных лежа и стоя; б) сравнение снимков, сделанных стоя или сидя, а также с наклонами. Прогрессирование деформации при сколиозе зависит от возраста больного, типа и степени искривления, а также причин возникновения. Наибольшее прогрессирование отмечают в период бурного роста ребенка и обычно оно заканчивается при прекращении роста. Однако данное положение не относится к сколиозам, развивавшимся на почве полиомиелита, так как в этих случаях он может прогрессировать и после прекращения роста ребенка. Следовательно, чем раньше заболел ребенок, тем больше опасность прогрессирования деформации и чем позже он заболел, тем меньше возможность значительного развития сколиоза. Прогрессирование сколиоза продолжается с ростом ребенка и достигает максимума в пубертатный период; у девочек в 11 —13 лет, а у мальчиков в 14—16 лет. С этого возраста степень прогрессирования постепенно снижается и прекращается к концу периода роста скелета, т.е. к 17—20 годам. Профилактика и лечение сколиоза. Консервативное лечение сколиоза ставит целью создание компенсаторных искривлений и исправление (редрессация) первичного искривления. Методы консервативного лечения сколиоза во многом зависят от величины деформации и ее стабильности. Учитывая возможность прогрессирования сколиоза и зная приблизительно время его появления, а в большинстве случаев и дальнейшее течение, большое внимание надо обращать на профилактику его. В ранние периоды жизни ребенка (с грудного возраста до 3 лет) важны правильное питание, пребывание на свежем воздухе, гигиена сна детей как профилактика возможного рахита. При наклонности к прогрессированию процесса показаны массаж мышц туловища, ванны. В дошкольном возрасте необходимо следить, чтобы детская мебель соответствовала росту ребенка. Спать дети должны на ортопедическом матрасе с маленькой подушкой под головой и подкладыванием подушки под дугу искривления при положении ребенка на боку. Наибольшее внимание необходимо уделять школьникам, так как в 7—9- и 12—14-летнем возрасте отмечают максимальное прогрессирование сколиоза. Если сколиоз не прогрессирует, то возможно амбулаторное лечение: периодические занятия ЛФК (упражнения, растягивающие связочный аппарат позвоночника, противопоказаны). Эффективны занятия спортом: рекомендуются ходьба на лыжах, баскетбол и волейбол, плавание. Гимнастику необходимо проводить в положении на спине, животе, четвереньках, включая упражнения с палкой. Применять ортопедические корсеты. Консервативное ортопедическое лечение (ЛФК, массаж), физиотерапия, санаторно-курортное лечение, а также медикаментозная терапия и рациональная диета в значительном проценте случаев дают положительный эффект, особенно в ранних стадиях заболевания. Оперативное лечение сколиоза. Коррекция и хирургическая фиксация позвоночника проводится при безуспешности длительный консервативной терапии при прогрессировании сколиоза II степени; сколиоз III и IV степени. Различают следующие типы операций: операции на дисках — дискотомия, энуклеация дисков на вершине деформации; операции на телах позвонков — клиновидная резекция. Эти типы операций сочетают с задней костно-пластической фиксацией позвоночника: корригирующие операции с использованием современных металлических конструкций. При наличии реберного горба проводят резекцию наиболее выступающих ребер или торакопластику. Учитывая причины заболевания, применяют комбинированные методы операций, включающие отдельные компоненты перечисленных методик. После операции дети нуждаются в комплексном лечении до завершения периода роста. Клинический пример больной 17 лет с диагнозом: диспластический правосторонний сколиоз 4 степени.
Внешний вид и рентгенограммы до операции: рост 134 см
Внешний вид и рентгенограммы после операции: рост 147 см; коррекция сколиотической деформации 54 градуса (48%)