Спондилолистез

Спондилолистез — смещение позвонка относительно нижерасположенного. Наблюдается переднее, заднее и боковое смещение позвонка. Наиболее распространенный вид — передний спондилолистез.

Наибольшее часто используется пятистепенная классификация спондилолистеза При I степени задний край тела смещающегося позвонка расположен в пределах ¼ нижерасположенного позвонка, при П — между 1/4 и 1/2, при III — между 1/2 и 3/4, при IV — в пределах от ¾ до полного смещения позвонка, V степень спондилолистеза — полное смещение тела позвонка кпереди от нижележащего.

Различают нестабильный и стабильный спондилолистез. При нестабильном спондилолистезе взаимоотношения между сместившимся и нижерасположенным позвонком меняются с изменением позы больного, а при стабильном спондилолистезе этого не происходит.

Наиболее частой локализацией спондилолистеза у детей и подростков является уровень 5 поясничного позвонка (пояснично-крестцовый уровень). Реже наблюдается смещение 4 поясничного позвонка; спондилолистез на более высоком уровне встречается в единичных наблюдениях.

Возникновение спондилолистеза обусловлено рядом факторов. Среди них следует выделить:

1. врожденное аномальное развитие пояснично-крестцовой области;
2. ослабление связочного аппарата позвоночника, которое является следствием аномального строения задних элементов позвоночника;
3. патология межпозвоночных дисков;
4. патология межсуставного отдела дуги;
5. травма и микротравма;
6. нарушения обменно-гормональных процессов в различные периоды постнатального развития человека;
7. наследственное предрасположение.

В зависимости от сочетания указанных факторов и возраста больного в результате взаимодействия тех или иных причин создается определенный этиологический комплекс и развивается тот или иной вид спондилолистеза.

Виды спондилолистеза. Диспластический спондилолистез. Особенность его состоит в том, что заболевание начинается в детстве, реже в юности. Первые симптомы заболевания появляются обычно тогда, когда смещение достигло уже II—III степени и более. Этот вид спондилолистеза отличается быстрым прогрессированием. К 11—12 годам смещение 5 поясничного позвонка достигает по меньшей мере II степени, а к 13—16 годам — III—V степени. Прогрессирует смещение неравномерно, а связано с периодами интенсивного роста — у девочек на 1,5—2 года раньше (период 13—15 лет), чем у мальчиков (период 14—16 лет). При этой форме спондилолистеза наблюдаются выраженные неврологические отклонения от нормы.

Спондилолизный спондилолистез. Является наиболее распространенным видом. Многие до сих пор считают его «истинным» спондилолистезом. Начало заболевания может относиться и к детскому, и к юношескому, и даже к зрелому возрасту. Характер травмы при спондилолизной форме заболевания иной, чем при диспластической. В анамнезе больных с диспластическим спондилолистезом отражена средняя и тяжелая травма, тогда как при спондилолизном спондилолистезе больные, полученную травму — легкую или средней тяжести — считают первопричиной заболевания. В анамнезе у половины этих больных отмечается поднятие тяжести или падение на ягодицы. Меньшее значение травмы при спондилолизном спондилолистезе еще раз подтверждает, что при этой форме заболевания важны причины, которые влекут за собой медленное «вялое» смещение позвонка (дистрофические процессы, гормональные нарушения, изменение статических условий и др.).

Инволютивный спондилолистез. Главным образом это заболевание женщин, связанное с инволютивными процессами в организме, сопровождающимися выраженным остеопорозом. В основном это болезнь 50—70-летних. Травматический спондилолистез. Является редким видом спондилолистеза. Для смещения позвонка необходима весьма значительная по силе травма. Обычно она сопровождается и повреждением тазовых органов. Наиболее вероятным механизмом смещения является перелом межсуставной части дуги или суставных отростков с одновременным массивным повреждением межпозвоночного диска и связок. Кроме того, подобная травма обычно влечет за собой перелом поперечных отростков, что еще больше способствует смещению позвонка.

Клиника и диагностика спондилолистеза. Первые болевые признаки спондилолистеза могут проявляться не сразу после возникновения патологии. Боли в пояснице наблюдаются у подавляющего большинства больных спондилолистезом, но они носят различный характер. Иногда это нерезкие спорадические болевые проявления или тупые постоянные боли. В других случаях это острые боли, часто внезапно возникающие после травмы, резкого движения, подъема значительной тяжести. В течение нескольких дней они могут оставаться острыми, затем постепенно стихают в покое. Спустя некоторые время боли возникают вновь и так же сравнительно быстро проходят, но со временем характер их меняется: боли становятся интенсивнее, беспокоят больного и в покое, и в вертикальном положении, и при передвижении, а при наклонах вперед и назад усиливаются. При спондилолистезе 5 поясничного позвонка у детей и подростков боли могут сначала появляться в ногах. Боли в нижних конечностях — частый признак спондилолистеза и встречается примерно у 80% больных. Иногда они возникают значительно раньше, чем в пояснице, и являются первым сигналом неблагополучия.

Углубленный поясничный лордоз — следствие смещения вперед одного из нижних поясничных позвонков. Особенно это заметно в начальном периоде заболевания, когда таз больного занимает обычное положение или даже повернут вперед.

Признак укороченного туловища — один из широко известных симптомов спондилолистеза; встречается при значительном смещении позвонка. На фоне укороченного туловища часто может выявляется признак относительного удлинения верхних и нижних конечностей. Контрактура мышц, выпрямляющих позвоночник (признак «вожжей»), — один из признаков, наиболее присущих спондилолистезу.

Если в начальном периоде заболевания походка больных практически не отличается от походки здоровых людей, то при выраженном смещении позвонка она довольно своеобразна. Еще Ф. Л. Нейгебауэр (1881) назвал ее «походкой канатоходца»: больные ходят, не разворачивая стоп кнаружи, а ставя их внутрь. Иногда больные со значительным смещением позвонка ходят, наступая лишь на пальцы одной или обеих стоп, и тогда походка носит характер прыгающей (в таком положении меньше натягиваются спинномозговые корешки).

Выбор способа оперативного вмешательства зависит от степени смещения позвонка и клинической картины. Основной целью хирургического лечения является стабилизация смещенного позвонка путем формирования костного блока. Применяется передний, задний и комбинированный способ стабилизации (спондилодез). Тактика оперативного лечения определяется строго индивидуально в каждом конкретном случае.

Рентгенограммы до и после операции больной 13 лет с диагнозом: спондилолистез 5 поясничного позвонка, люмбоишиалгия (боли в ногах). Больной проведена операция: декомпрессивная ламинэктомия на уровне 5 поясничного-1крестцового позвонков, частичная редукция, задняя фиксация металлоконструкцией, задний спондилодез (устранение сдавления корешков спинного мозга, частичное вправление смещения 5 поясничного позвонка, стабилизация позвоночника).