Современные данные свидетельствуют о значительной роли наследственных болезней в структуре детской заболеваемости и смертности. Так, например, у 25% пациентов детских клиник диагностируется наследственная патология, а среди умерших детей эта цифра достигает 50%.
Наиболее высокий удельный вес среди наследственных заболеваний занимают врожденные дефекты развития, которые, согласно современной классификации, делятся на 4 категории: врожденные пороки развития, дизрупции, деформации и дисплазии.
Типы врожденных дефектов разнития
1 — нормальное развитие;
2 — врожденный порок развития;
3 — дизрупция;
4 — деформация;
5 — дисплазия.
Врожденный порок развития — анатомический дефект органа в результате первичного генетически детерминированного нарушения эмбриональной дифференцировки (полидактилия, агенезия или удвоение почки, гипоспадия и т. д.).
Дизрупция — анатомический дефект органа в результате вторичного нарушения эмбриональной дифференцировки при нормальном генотипе (тератогенные дефекты, вызванные внешними по отношению к эмбриону воздействиями — внутриутробными инфекциями, радиацией, химическими и медицинскими препаратами, заболеваниями матери).
Деформация — аномальная форма или аномальное положение части тела, вызванное механической причиной в период внутриутробного развития без нарушения эмбриональной дифференцировки (врожденная косолапость, кривошея, врожденная воронкообразная деформация грудной клетки и т. д.).
Дисплазия — морфологический дефект ткани в результате первичного генетически детерминированного нарушения дифференцировки этой ткани (гемангиома, пигментные невусы, неоплазии и т. д.).
Перечисленные выше врожденные дефекты развития могут встречаться как изолированный или единственный признак у новорожденного с частотой 3% и как множественные врожденные дефекты с частотой 0,7%.
У детей с множественными врожденными дефектами развития чрезвычайно важно диагностировать синдромы, т. е. определенные заболевания, которые часто требуют особой терапевтической и хирургической тактики ведения больного.
Синдром — болезнь, характеризующаяся неслучайным сочетанием двух и более врожденных дефектов, вызванных одной причиной.
Этой причиной может быть генная или хромосомная мутация (синдром Марфана, синдром Дауна), внутриутробная инфекция (синдром краснухи); заболевание матери (синдром диабетической эмбриопатии); тератогенное воздействие алкоголя (синдром алкогольного плода).
В клинической практике диагностика синдромов основывается на знании определенных врожденных дефектов развития с изменением фенотипа больного ребенка. Эти изменения фенотипа или внешнего облика характеризуются комплексом малых аномалий развития (стигмы дисэмбриогенеза), диагностика и интерпретация которых требуют определенного опыта и квалификации врача
Малая аномалия развития — редкий вариант строения тела или врожденная аномалия, не имеющая медицинского значения, т. е не требующая лечения (эпикант, монголоидный или антимонголоидный разрез глаз, колобома радужки, т. е радиальный дефект радужки, кожные придатки перед ушной раковиной, единственная сгибательная складка ладони, микрогипоспадия, гипертелоризм, т. е. широко расположенные орбиты).
Малые аномалии развития у новорожденных могут быть единственным или изолированным признаком с частотой 14% или множественными (две и более малые аномалии развития у ребенка) с частотой до 11%. У новорожденного с наличием трех и более малых аномалий развития имеется 90% вероятность врожденного дефекта развития, требуется поиск дефекта. У ребенка с тремя и более малыми аномалиями развития можно диагностировать определенный синдром с вероятностью 40% — необходима своевременная диагностика. При задержке психомоторного развития и наличии трех малых аномалий развития в 20% случаев имеется вероятность умственной отсталости; большое значение имеет правильный прогноз.
Выявление у новорожденного трех и более малых аномалий развития требует тщательного ультразвукового исследования сердца, головного мозга, почек и органов брюшной полости с целью своевременной диагностики врожденных пороков развития, которые еще не имеют клинических проявлений в этом возрасте. Кроме того, необходима консультация врача-генетика с целью своевременной диагностики определенных синдромов с последующим диспансерным наблюдением.
Синдромология. Примерно у 1% новорожденных имеется неслучайное сочетание нескольких малых аномалий развития и врожденных дефектов, из которых в 40% можно диагностировать тот или иной синдром, а в 60% случаев требуется выделение так называемых новых синдромов. Это свидетельствует о сложности диагностики синдромов, количество которых в настоящее время превышает 1500, причем ежегодно в периодической литературе описывается не менее 10—15 новых нозологических форм.
Частота большинства синдромальных форм патологии достаточно низка (I случай на 10 000—100 000 родов), однако в общей структуре заболеваемости удельный вес синдромальных форм значителен. Так, например, среди детей с атрезией пищевода частота синдромальных форм патологии достигает 55%, среди детей с аноректальными дефектами — 60%, среди детей с врожденными деформациями грудной клетки — 30%.
Отдельные синдромы встречаются наиболее часто, что требует навыков их диагностики не только врачом-генетиком, но также педиатром и детским хирургом. Так, например, среди детей с крипторхизмом и врожденными пороками сердца встречается синдром Нунен, частота которого в общей популяции составляет 1 случай на 2000 человек; среди новорожденных с эмбриональной и пупочной грыжей выявляется синдром Беквита— Видеманна с частотой не менее 1 случая на 12 000 родов.
Некоторые синдромы хорошо известны в хирургической практике как чрезвычайно важные, способные вызвать серьезные осложнения. Например, синдром Элерса—Данлоса описан не менее чем в 500 публикациях и нескольких монографиях, так как играет важную роль в хирургии общего профиля, детской хирургии и сосудистой хирургии.
Подозрение на синдромальную патологию будет обоснованным у ребенка с двусторонним поражением, например в случаях двустороннего врожденного дефекта кисти или стопы (полидактилия, врожденная косорукость). Некоторые врожденные пороки развития или малые аномалии развития с высокой вероятностью указывают на синдромальную патологию или определенный врожденный дефект. Так, преаксиальная полидактилия (удвоение первого пальца кисти или стопы) с большой степенью вероятности свидетельствует о синдромальной патологии, тогда как постаксиальная полидактилия (удвоение мизинца кисти или стопы) обычно является изолированным врожденным пороком развития. Наличие полителии (дополнительных сосков или рудиментарных молочных желез) указывает на высокую вероятность врожденной патологии почек и мочеточников. Врожденное двустороннее отсутствие или гипоплазия первых пальцев кисти свидетельствует о возможности врожденного дефекта сердца или наличии тромбоцитопатии, что может вызвать серьезные осложнения во время оперативного вмешательства или в послеоперационном периоде.
Наиболее частыми и важными для хирургов считаются заболевания соединительной ткани, биологической основой которых является патология белков экстрацеллюлярного матрикса (белки коллагена, эластин, протеогликаны и глюкопротеины). Эти заболевания представлены наиболее часто встречающимися синдромами Марфана, Элерса—Данлоса, а также более редкими дисплазиями и мукополисахаридозами.